−いっしんへのお問合せ− | |
お問合せ内容を下記のフォームにご入力の上、送信してください。
後程、担当者よりご連絡させていただきます。 ※「必須」項目は、必ずご入力ください。 |
|
|
|
●ご記入される方について | |
■お名前(必須) | |
■郵便番号 | 〒 − |
■ご住所(必須) | (都道府県) |
■電話番号(必須) | |
■FAX番号 | |
■E-mail(必須) | |
●ご入居される方・介護の対象の方について | |
■お名前(必須) | |
■郵便番号 | 〒 − |
■ご住所(必須) | (都道府県) |
■性別(必須) | 男性 女性 |
■年齢(必須) | 歳 |
■要介護度(必須) | 未認定申請中要支援1要支援2 要介護1要介護2要介護3要介護4要介護5 |
■ご質問・お問合せ内容 | |
■ご希望のご連絡方法 | 電話 メール 郵便 |